https://www.laparoscopyhospital.com/v5.htm

باعتبارها "بوابة الوصول" للجراحة طفيفة التوغل، تحدد القنيات بالمنظار النتائج الجراحية بشكل مباشر من خلال تقنيات تطبيقها. مع التركيز على الجراحة العامة وأمراض النساء، تتناول هذه المقالة استراتيجيات الاختيار ومهارات التنسيب والوقاية من المضاعفات وإدارة القنيات بالمنظار.

I. تطبيقات في الجراحة العامة: من استئصال المرارة إلى إجراءات الأورام المعقدة

1. إنشاء قناة موحدة لاستئصال المرارة

يمثل استئصال المرارة بالمنظار التطبيق الأكثر كلاسيكية للقنيات بالمنظار. يتضمن إعداد المنافذ الأربعة-القياسي ما يلي: منفذ مراقبة 10-12 مم عند السرة، ومنفذ عمل رئيسي 10-12 مم أسفل الناتئ الخنجري، ومنفذين مساعدين 5 مم أسفل الحافة الساحلية على طول خط الترقوة الأيمن والخط الإبطي الأمامي الأيمن على التوالي. البزل السري هو الخطوة التقنية الرئيسية. تتمتع كل من تقنية Hasson المفتوحة وتقنية إبرة Veress المغلقة بمزايا وقيود خاصة بها.

تقنيات مبتكرة: يتم إجراء عملية استئصال المرارة بالمنظار (SILS) عن طريق شق واحد باستخدام قنية متعددة-من خلال شق سري واحد لإجراء عملية جراحية بدون آثار. يبلغ قطر القنيات الفردية- المخصصة ذات المنفذ 25-30 ملم في القطر الخارجي، وتحتوي على 3 إلى 5 قنوات أدوات مستقلة بالإضافة إلى قناة واحدة لمنظار البطن. تتضمن التقنيات الأساسية مناورة اليد- للتغلب على القيود المفروضة على رؤية الخطوط المستقيمة-، واستخدام الأدوات-المثنية مسبقًا، وتقنيات التعليق والتعرض.

2. تخطيط القناة القائم على الربع-لجراحة القولون والمستقيم

تغطي إجراءات القولون والمستقيم مجالات جراحية واسعة النطاق وتتطلب ترتيبًا مرنًا للقنوات. يتم استخدام تكوين المنفذ 5-6 بشكل شائع بعدمبدأ الربع: تشكيل مثلث عمل حول الآفة المستهدفة، مع وضع المنظار على الجانب الآخر. لاستخراج عينة من الفتحة الطبيعية (NOSE) في جراحة سرطان المستقيم السفلي، يتم استخدام قنية مقاس 15 ملم لإدخال دباسة دائرية، ويتم استرجاع العينات عبر الفتحة الطبيعية (فتحة الشرج) بدون شقوق في البطن.

نصائح خاصة: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يزيد مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 30، يجب تمديد طول القنية إلى أكثر من 150 ملم، ويجب إجراء ثقب عمودي على جدار البطن لتجنب الصعوبات التشغيلية الناجمة عن الزوايا المائلة المفرطة. عند الحاجة إلى استئصال متزامن للنقائل الكبدية، يتم وضع قنية إضافية بحجم 5 مم أسفل الهامش الساحلي الأيمن لتراجع الكبد.

3. التلاعب الدقيق لإصلاح الفتق

يعتمد إصلاح الفتق الإربي عمومًا على أسلوب ثلاثي-المنافذ: منفذ مراقبة سري مقاس 10 مم ومنفذين عمل مقاس 5 مم في أسفل البطن. تشمل النقاط الرئيسية ما يلي: تحديد مسار الأوعية الشرسوفية السفلية تحت تنظير البطن عن طريق التنوير لتجنب إصابة الأوعية الدموية؛ استخدام قنية حادة- لتقليل الضرر الذي يلحق بأعصاب جدار البطن؛ وإدخال شبكات جراحية كبيرة الحجم-من خلال قنية بحجم 10 مم لإصلاح الفتق بشكل مباشر.

تنطبق متطلبات خاصة على فتق الحجاب الحاجز وإصلاح فتق جدار البطن: يتم حقن صبغة مثل أزرق الميثيلين عبر قنية للتحقق من سلامة الوصل المعدي المريئي. لإصلاح الفتق الكبير، يتم استخدام قنية مقاس 12 مم لإدخال أداة تثبيت لولبية لتثبيت الشبكة.

ثانيا. تطبيقات في أمراض النساء: من الإجراءات الروتينية إلى الحفاظ على الخصوبة

1. الأساسيات التقنية لجراحة الرحم والملحقات

يتم تحديد موضع القنية لاستئصال الورم العضلي من خلال موقع الأورام الليفية: منافذ مساعدة في أسفل البطن للأورام الليفية في الجدار الأمامي، ومنافذ مساعدة فوق العانة للأورام الليفية في الجدار الخلفي. عند استخدام أداة التقطيع الكهربائية التي يتم إدخالها من خلال قنية مقاس 10 مم لاستخراج العينات، يكون كيس الاحتواء إلزاميًا لمنع انتشار أنسجة الورم الليفي داخل البطن-.

جراحة كيس المبيض تتبع بدقةلا يوجد-مبدأ انسكاب الورم: ضع كيس العينة عبر قنية 5 مم، ثم قم بثقب سائل الكيس ونضحه داخل الكيس لتجنب الزرع والانبثاث الناجم عن تسرب السوائل. بالنسبة لأورام المبيض الكبيرة، قم بتمديد الشق السري لإزالة العينة مباشرة للقضاء على خطر انتشار الخلايا الخبيثة المرتبطة بالتقطيع.

2. إدارة بطانة الرحم الارتشاح العميق

تعد جراحة بطانة الرحم الارتشاح العميق (DIE) من بين أكثر الإجراءات الجراحية بالمنظار صعوبة. يستوعب تخطيط القناة معالجة الحوض في مواقع متعددة: منفذ النطاق السري، ومنافذ العمل الرئيسية على جانبي البطن السفلي، ومنفذ إضافي فوق العانة. يتم استخدام مجموعة من القنيات مقاس 5 مم و10 مم بشكل روتيني للتشغيل المتزامن للمشرحات والمخثرات الكهربائية وأجهزة الشفط.

التقنيات الرئيسية: يتم تطبيق مناور المستقيم لكشف الآفات في الحاجز المستقيمي المهبلي. بالنسبة لمرض بطانة الرحم الحالبي، يتم إدخال دعامة الحالب عبر قنية بحجم 5 ملم للتوجيه أثناء العملية. في حالة التهاب بطانة الرحم في المثانة، يتم إجراء تنظير المثانة من خلال قنية فوق العانة.

3. ابتكارات طفيفة التوغل للخصوبة-الجراحة ذات الصلة

تتطلب إعادة مفاغرة البوق دقة شديدة، ويتم إجراؤها عمومًا باستخدام قنيات مقاس 5 مم وخيوط غير مؤلمة 7-0. يتيح تنظير البطن المائي عبر المهبل (THL) إمكانية الوصول إلى الحوض عبر قنية مهبلية مصممة خصيصًا، ولا يترك أي ندبات في البطن، ويستخدم في المقام الأول للفحص الأولي للعقم.

تتطلب الإجراءات -المتطورة مثل زرع الرحم تصميمًا متطورًا للقناة: يتم نشر 6 إلى 8 قنيات لتشريح الأوعية الدموية وتثبيت الرحم وإعادة مفاغرة البوق ومراقبة ما بعد الجراحة على التوالي.

ثالثا. الوقاية وإدارة المضاعفات

يتراوح المعدل الإجمالي لحدوث المضاعفات المرتبطة بالقنية-من 1% إلى 5%، ويتم تصنيفها بشكل أساسي على النحو التالي:

• إصابة الأوعية الدموية (0.1%): إصابة الأوعية الدموية الكبرى هي المضاعفات الأكثر خطورة.وقاية: ضع المريض في وضعية الاستلقاء أثناء ثقب السرة وتجنب وضعية Trendelenburg التي تزيد من توتر الأوعية الدموية؛ اعتماد القنيات البصرية البصرية. حدد النهج المفتوح للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أكبر من 30 أو لديهم تاريخ من جراحة البطن.
• الإصابة الحشوية (0.4%): إصابة الأمعاء هي النوع الأكثر شيوعاً.وقاية: إجراء تخفيف الضغط الهضمي المناسب قبل الجراحة. تأكيد نفخ الغاز على نحو سلس بإبرة Veress قبل ثقب الابتدائي؛ التحول إلى الجراحة المفتوحة على الفور إذا تم تحديد التصاقات شديدة أثناء العملية الجراحية.
• مضاعفات الجرح: بما في ذلك الفتق الجراحي (خطر 1% - 3% للمنافذ التي يزيد حجمها عن 10 ملم)، وعدوى الموقع الجراحي والنزيف.وقاية: خياطة الطبقة اللفافية لجميع المنافذ الأكبر من 10 مم؛ استخدام موسعات حادة بدلاً من الشقوق الحادة لتقليل مخاطر الفتق. إدارة التخدير الموضعي في مواقع الموانئ لتخفيف آلام ما بعد الجراحة.

رابعا. قطع-التطورات التكنولوجية المتطورة

• تنظير البطن الفلورسنت: يتم حقن الإندوسيانين الأخضر (ICG) من خلال قنية مخصصة لتمكين التصوير اللمفاوي وتقييم نضح الدم، مما يحسن بشكل كبير من جذرية استئصال الورم.
• الروبوت-الجراحة المساعدة: القنيات الخاصة بالروبوت- لها قطر خارجي يبلغ 8 مم ومزودة بوحدات تثبيت مغناطيسية لتقليل تداخل الأجهزة. يدعم الجيل الجديد من النظام الآلي- تحديد المواقع وتتبع القنيات بشكل مستقل.
• الجراحة بالمنظار عبر الفتحة الطبيعية (ملاحظات): يتم إدخال قنيات مخصصة عبر المعدة أو المهبل أو المستقيم لتحقيق عملية جراحية كاملة بدون ندبات. وقد تم تطبيق هذه التقنية على استئصال المرارة واستئصال الزائدة الدودية.

خاتمة

لقد تطورت القنيات بالمنظار من أجهزة وصول بسيطة إلى عنصر أساسي في الاستراتيجيات الجراحية. يجب على الجراحين صياغة خطط فردية لاختيار القنية وتطبيقها بناءً على الأنواع الجراحية وظروف المريض والخطوات الإجرائية. مع تزايد تعقيد العمليات الجراحية، يتم وضع متطلبات أعلى لأداء القنية، مما يؤدي إلى التقدم المنسق للأجهزة الطبية والتقنيات السريرية.