نقطة الألم: هوس الطموح يؤخر الرعاية

هناك عادة مستمرة وخطيرة تصيب أقسام الطوارئ وسيارات الإسعاف في جميع أنحاء العالم: الهوس بسحب نخاع العظم بعد إدخال الإدخال/الإخراج. ينتظر مقدمو الخدمة، المشروطون بسنوات من التدريب على الوصول إلى الوريد، ظهور "الارتجاع" للدم في المحقنة. عندما لا يظهر أي نخاع، يعلنون فشل المحاولة، ويزيلون الإبرة، ويبدأون من جديد. يهدر هذا المنعكس دقائق ثمينة وغالبًا ما يتجاهل خطًا وظيفيًا مثاليًا. الحقيقة الفسيولوجية هي أن ضغط النخاع منخفض، وقد يرتكز طرف الإبرة على التربيق العظمي، وفقط 80-85٪ من إبر الإدخال والإخراج التي تم وضعها بشكل صحيح سوف تسحب النخاع على الإطلاق. انتظار عودة النخاع البني هو ترف لا يستطيع مرضى الاعتقال تحمله.

على الجانب الآخر، يعد التدفق السهل مع التورم المرئي سيناريو خطيرًا بنفس القدر. يرى بعض مقدمي الخدمة أن السوائل تتحرك عبر الخط ويحتفلون، متجاهلين تمامًا تمدد ربلة الساق أو الساعد. لا يُعد هذا وصولاً ناجحًا-وهو تسرب، ويمكن أن يؤدي إلى متلازمة الحيز ونخر الأنسجة وفقدان وظيفة الأطراف.

المبدأ: التأكيد بأربعة إشارات، وليس واحدة

يتم دعم موضع الإدخال والإخراج الصحيح من خلال مجموعة من النتائج، وليس نقطة بيانات واحدة. إشارات التأكيد الأربعة هي: أولاً، التثبيت الثابت-تقف الإبرة في وضع مستقيم بدون دعم، مما يشير إلى أنها مثبتة في العظم؛ ثانيًا، "فرقعة" واضحة أو مسموعة عند اختراق القشرة، يتبعها فقدان واضح للمقاومة؛ ثالثًا، تدفق محلول ملحي سهل دون أي انتفاخ تحت الجلد أو تورم الأنسجة. رابعًا، الاستجابة السريرية للأدوية المعطاة-إذا عكس الإبينفرين PEA، يكون الخط في المكان المناسب بغض النظر عن الرشفة.

يلعب حجم الإبرة دورًا مباشرًا في التحقق. قد يكون تدفق إبرة مقاس 15 ملم مدفونة في 20 ملم من الدهون تحت الجلد ضعيفًا لأنها لم تصل أبدًا إلى النخاع. قد تتدفق بسهولة إبرة مقاس 45 ملم في عظم رقيق ولكنها ثقبت القشرة البعيدة، مما يسمح للأدوية بالتسرب إلى الأنسجة المحيطة. التأكيد هو فسيولوجي بالإضافة إلى ميكانيكي، وليس "دم أو لا شيء" أبدًا.

فئات الأجهزة حسب ميزة التأكيد

تتضمن أجهزة الإدخال والإخراج الحديثة عناصر تصميم مختلفة للمساعدة في التحقق.مشط-تلطيخ الأطرافهي ميزة بسيطة ولكنها فعالة: الدم الموجود على الرباط عند إزالته يشير إلى دخول النخاع بنجاح.مجموعات امتدادات الفضاء-الميتة-منخفضةتسهيل توصيل الأدوية بسرعة وتقليل الهدر لدى مرضى الأطفال، حيث يكون لكل مليلتر أهمية.مجموعات موصلات 90 درجةحماية القسطرة من الضغط المباشر الذي قد يدفعها خارج تجويف النخاع.أكياس الضغط، عند تطبيقه على الأكياس البلورية أو أكياس منتجات الدم، يمكنه تحويل قطرة بطيئة إلى خط إنعاش-عالي التدفق-يوفر الظنبوب القريب عادةً حوالي 1 لتر في الساعة، بينما يمكن أن يتجاوز عظم العضد القريب 5 لترات في الساعة تحت الضغط.قنية المنفذ الجانبي-الحفاظ على التدفق حتى لو كان طرف الإبرة يقع بالقرب من القشرة الخلفية، مما يوفر هامشًا من الأمان عندما يكون طول الإبرة عند الحد الأعلى للمريض.

الأيدي-على: ليدوكائين، فلاش، مشاهدة الأنسجة

بالنسبة للمرضى الواعيين، يكون الحقن داخل العظم مؤلمًا. إن إعطاء مادة حافظة بنسبة 2% من الليدوكائين الحر بنسبة 0.5 مجم/كجم (بحد أقصى 40 مجم) مباشرة في النخاع، متبوعًا بفترة سكون تتراوح من 60 إلى 120 ثانية وشطف بمحلول ملحي، يقلل بشكل كبير من الانزعاج. يجب أن تكون أحجام التدفق 2-5 مل للرضع والأطفال، و5-10 مل للبالغين. عند استخدام كيس الضغط، اضبطه على 300 ملم زئبقي للسوائل-وليس لدفع الهواء أبدًا، مما قد يؤدي إلى حدوث انسداد هوائي.

إذا واجهت الدفقة الأولى مقاومة، فغالبًا ما تقوم بلعة قوية من المحلول الملحي بإزالة شويكات العظام التي تعوق التجويف. ومع ذلك، إذا كانت المقاومة شديدة وبدأ الطرف في التورم، توقف فورًا. وهذا هو التسرب، وليس "التدفق البطيء".

الخبرة الميدانية: الخط الذي "يتدفق بشكل جيد"

يتلقى طفل يبلغ من العمر 7-سنوات يعاني من صدمة إنتانية إبرة زرقاء مقاس 25 مم في الساق القريبة. يدخل التدفق بسهولة. وبعد خمس دقائق، يصبح الساق مشدودًا وشاحبًا بشكل واضح. يلاحظ الطاقم "العمل الخطي" في وثائقهم. في الواقع، يقع رأس الإبرة في الأنسجة تحت الجلد، وكل مليلتر من قابض الأوعية يسبب نخر الأنسجة. يقوم ممرضو وحدة العناية المركزة للأطفال ذوو الخبرة بفحص الطرف كل 5 إلى 10 دقائق لمراقبة التورم والبرودة والألم غير المتناسب والحجرات الضيقة وفشل الأدوية في إحداث التأثيرات المتوقعة.

وفي حالة أخرى، لم تسفر عملية الاعتقال التي دامت 4-سنوات عن شفط النخاع على الرغم من سهولة التدفق. يتم دفع الإبينفرين، ويتم تحقيق ROSC في غضون 60 ثانية، ويستقر الطفل. يريد أحد المقيمين المبتدئين إزالة الخط، مقتنعًا بأنه تم وضعه بشكل خاطئ. يوقفه كبير أطباء العناية المركزة: "إنها عملية IO. يخبرك قلب المريض أن هذا صحيح."

ملخص: علم وظائف الأعضاء يتفوق على الحقنة

التأكيد يساوي البوب ​​بالإضافة إلى المقعد بالإضافة إلى التدفق بالإضافة إلى الاستجابة. الطموح هو مكافأة، وليس حارس البوابة. يؤدي اختيار الحجم المناسب إلى منع حدوث خطأين شائعين في التحقق: فالقصير جدًا يعني تدفقًا زائفًا للدهون؛ طويل جدًا يعني خرق القشرة الخلفية مع تسرب صامت.

التوقعات والتوصيات

قد تتضمن -محاور الإدخال والإخراج من الجيل التالي مستشعرات ضغط دقيقة تفرق بين ضغط النخاع (منخفض ومستقر) وضغط الأنسجة تحت الجلد (المرتفع بشكل حاد). وحتى ذلك الحين، يجب أن تنص البروتوكولات بوضوح على ما يلي:الفشل في نضح النخاع ليس فشلًا في التنسيب. يجب أن تسجل الوثائق رؤية علامة العمق، واللباد، وجودة التدفق، وتقييم التورم، والاستجابة الدوائية السريرية. يجب أن تتدرب سيناريوهات التدريب على هذا المبدأ حتى يصبح انعكاسيًا.