الغوص العميق في مضاعفات إبرة Veress والوقاية منها

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

في الجراحة بالمنظار، يعد إنشاء استرواح الصفاق الخطوة الأولى الحاسمة في تحديد نجاح الإجراء، وإبرة فيريسهي الأداة الأكثر شيوعا لهذه المهمة. ومع ذلك، فإن عبارة "الأكثر استخدامًا" لا تعني "صفر خطر". إدخال إبرة Veress هو في الأساس أ"الوصول الأعمى"تقنية، مما يعني أن الجراح لا يستطيع رؤية ما يكمن خلف رأس الإبرة بشكل مباشر. يؤدي هذا العمى المتأصل إلى ظهور مجموعة من المضاعفات المحتملة. تهدف هذه المقالة إلى تشريح المضاعفات المختلفة المرتبطة بإدخال إبرة Veress، واستكشاف استراتيجيات الوقاية، ومساعدة الأطباء على إيجاد التوازن الأمثل على مقياس السلامة مقابل المخاطر.

I. الأنواع الرئيسية من المضاعفات

بناءً على موقع الإصابة، يمكن تصنيف مضاعفات إبرة فيريس على النحو التالي:

1. إصابة الأوعية الدموية

يعد هذا واحدًا من أخطر المضاعفات-التي تهدد الحياة. يمكن أن تتراوح الأوعية المصابة من أوعية جدار البطن (على سبيل المثال، الشريان الشرسوفي السفلي) إلى الأوعية خلف الصفاق الرئيسية (على سبيل المثال، الشريان الأورطي البطني، الوريد الأجوف السفلي، الأوعية الحرقفية). إذا تم اختراق وعاء كبير، يمكن للدم أن يتدفق بسرعة عبر الإبرة. يمكن أن يؤدي الفشل في اكتشاف هذا الأمر وإدارته على الفور إلى حدوث صدمة نقص حجم الدم والوفاة في غضون دقائق.

• عرض تقديمي:دم أحمر ساطع عند سحب الحقنة؛ قراءات عالية بشكل غير طبيعي للضغط داخل البطن على المنفاخ (بسبب ملء التجويف بالدم)؛ عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم لدى المريض.
• عوامل الخطر:​ جسم رقيق الجسم (مسافة قصيرة من الجلد إلى الأوعية الدموية)؛ الاختلافات التشريحية. مشغلين عديمي الخبرة زاوية رأسية مفرطة أو قوة مفرطة أثناء الإدخال.

2. الإصابة الحشوية

والأكثر شيوعا هو إصابة الجهاز الهضمي. ويرتفع هذا الخطر بشكل ملحوظ في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن، حيث قد تؤدي الالتصاقات إلى ربط حلقات الأمعاء بجدار البطن الأمامي، مما يجعلها عرضة للانثقاب.

• عرض تقديمي:​ Persistently high insufflator pressures (>10 مم زئبق) أثناء نفخ الغاز؛ انتفاخ البطن غير المتماثل بعد حقن الغاز. ألم غير مبرر بعد-البطن أو انتفاخ أو علامات العدوى.
• عوامل الخطر:تاريخ جراحة البطن أو مرض التهاب الحوض أو انسداد الأمعاء أو السمنة (طبقة دهنية سميكة تحجب ردود الفعل اللمسية).

3. انتفاخ الرئة تحت الجلد

هذا هو المضاعفات الأكثر شيوعا. ونادرا ما يكون قاتلا ولكنه يمكن أن يعقد الإجراء. ويحدث ذلك عندما تفشل إبرة Veress في الدخول إلى التجويف البريتوني وتبقى في الأنسجة تحت الجلد أو الفضاء قبل الصفاق، مما يسمح لثاني أكسيد الكربون بالتراكم هناك.

• عرض تقديمي:​ تورم موضعي أو منتشر في جدار البطن مع فرقعة ("علامة رقائق الأرز")؛ ارتفاع ضغط النافخ دون ارتفاع البطن المقابل؛ عرض جراحي مقيد.
• عوامل الخطر:​ زاوية إدخال ضحلة جدًا؛ تراخي جدار البطن (على سبيل المثال، عند النساء متعددات الولادات).

4. الانسداد الغازي

نادر للغاية ولكنه يحمل معدل وفيات شبه مميت-. يحدث هذا إذا دخلت إبرة Veress إلى وعاء أثناء قيام جهاز النفخ بحقن الغاز بضغط مرتفع، مما يسمح لكمية هائلة من ثاني أكسيد الكربون بالدخول إلى الدورة الدموية، وتشكيل فقاعات تعيق البطين الأيمن أو الشريان الرئوي.

• عرض تقديمي:​ عدم انتظام ضربات القلب المفاجئ، انخفاض ضغط الدم، زرقة، ونفخة "عجلة الطاحونة" تُسمع فوق البريكورديوم.
• وقاية:التقيد الصارم بالنفخ الأولي "الضغط المنخفض والتدفق المنخفض" ؛ فحص الطموح الروتيني للدم قبل البدء في النفخ.

ثانيا. استراتيجيات الوقاية: تقليل المخاطر

وفي مواجهة هذه المخاطر، يجب على الجراحين عدم التخلي عن هذه التقنية، بل يجب عليهم تخفيف المخاطر من خلال العمليات والحكم الموحد.

1. تقييم صارم قبل-الجراحة

الحصول على تاريخ مفصل لجراحة البطن والصدمات والعدوى. بالنسبة للمرضى-ذوي المخاطر العالية (عمليات جراحية سابقة متعددة، والدنف الشديد)، فكر في استخدام الجراحة المفتوحةتقنية حسون​ بدلاً من إبرة Veress.

2. تقنية الإدراج الموحدة

• اختيار موقع الدخول:​ السرة هي الموقع المفضل بسبب أنحف جدار البطن وغياب الأوعية الرئيسية. بالنسبة لأولئك الذين لديهم تاريخ جراحة السرة، مواقع بديلة مثلالربع العلوي الأيسر​ (تحت الضلع في خط الترقوة الأوسط-) ينبغي استخدامه.
• مناورة الإدراج:ارفع جدار البطن (باستخدام مشابك المناشف أو الرفع اليدوي) لزيادة المسافة بين الجدار والأحشاء الأساسية. أدخل الإبرة في أزاوية 45-60 درجةنحو الحوض، مع تجنب النهج الرأسي البحت.
• ردود الفعل اللمسية:إدراك بعناية"اثنين من الملوثات العضوية الثابتة"(الأول من خلال اللفافة، والثاني من خلال الصفاق). وهذا مؤشر رئيسي على أن طرف الإبرة قد دخل إلى التجويف البريتوني.

3. طرق التحقق الموثوقة

• اختبار السقوط (السقوط المعلق):ضع قطرة من المحلول الملحي على محور الإبرة. إذا كانت الإبرة داخل الصفاق، فإن الضغط السلبي سوف يمتص القطرة إلى داخل الإبرة.
• النفخ بالضغط المنخفض-:اضبط معدل التدفق الأولي على1-2 لتر/دقيقةمع حد الضغط12 ملم زئبق. مراقبة منحنى الضغط: الضغط المثالي داخل الصفاق يجب أن يرتفع بشكل مطرد بين5-8 ملم زئبق.
• قرع البطن:​ بعد النفخ هل يختفي البلادة الكبدية؟ هل منطقة الطبلة موزعة بالتساوي؟

ثالثا. خاتمة

إن إدخال إبرة Veress هو مهارة"بسيط في المظهر، ومتطور في التنفيذ."​ وهو بمثابة نقطة انطلاق للجراحة بالمنظار ونقطة انطلاق محتملة لكارثة. يجب على الجراحين الحفاظ على مؤشر عالٍ للشك فيما يتعلق بالمضاعفات المحتملة، والتعامل مع كل عملية إدخال على أنها عملية إدخال"مناورة-عالية الخطورة."​ من خلال التقييم الصارم قبل-الجراحة، وإجراءات التشغيل الموحدة، والحكم الدقيق أثناء-الجراحة، يمكننا التحكم بشكل فعال في مخاطر إدخال إبرة Veress إلى مستوى منخفض للغاية، مما يضمن أن هذا السيف ذو الحدين- يخدم مرضانا بأمان.