https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

مقدمة: لماذا تحدد الخطوة الأولى مصير الجراحة بالمنظار بأكملها؟

أحد الاختلافات الأساسية بين الجراحة بالمنظار والجراحة المفتوحة التقليدية يكمن في حقيقة أنها تخفي أيضًا أكبر مصدر للخطر - يجب أن يكون أول دخول إلى تجويف البطن هو "ثقب أعمى متحكم فيه". تشير البيانات الإحصائية إلى أن حوالي 40% إلى 50% من المضاعفات الخطيرة أثناء الجراحة بالمنظار تحدث أثناء إنشاء استرواح الصفاق وإدخال جهاز الثقب الأول. وتُعد إبرة Veress (إبرة استرواح الصفاق) حاليًا الأداة الأساسية لطريقة الوخز المغلق الأكثر استخدامًا على مستوى العالم. تحدد درجة توحيد تقنية الإدخال بشكل مباشر الحد الأدنى من الأمان للمرضى والحد الأعلى من الثقة للفريق الجراحي.

المنطق الهيكلي لإبرة Veress: لماذا يمكنها "المرور بشكل أعمى" مع بقائها آمنة نسبيًا؟

لفهم مفهوم تقنية الإدخال، يجب على المرء أولاً أن يفهم لماذا تم تصميم هذه الإبرة بهذه الطريقة. تم اقتراح إبرة فيريس في البداية من قبل الجراح المجري يانوس فيريس في عام 1938، ومن خلال التكرار، تطورت إلى شكلها القياسي الحالي:

قنية حادة خارجية:مسؤول عن ثقب جميع طبقات جدار البطن. حافة القطع مطحونة بدقة لضمان الحد الأدنى من تمزق الأنسجة.

الزنبرك الداخلي-قلب طرفي غير حاد محمل (نمط حاد):عندما لا يواجه طرف الإبرة أي مقاومة، يتراجع اللب الداخلي وينكشف الغلاف الخارجي الحاد؛ بمجرد اختراق الصفاق ودخول التجويف البطني الحر، تنخفض المقاومة بشكل حاد. سوف يقوم الزنبرك الداخلي بدفع الطرف الحاد للخارج، ليغطي النهاية الحادة للأنبوب -، وهذه هي "روح الأمان" الحقيقية لإبرة فيريس.

تصميم الفتحة الجانبية:يتسرب الغاز من الفتحة الجانبية بالقرب من الطرف القريب من طرف الإبرة، بدلاً من إخراجه من السطح الأمامي، مما يقلل بشكل أكبر من خطر إصابة الأنسجة الرخوة مثل القناة المعوية.

الطول الكامل:عادة 80-150 ملم، مع قطر خارجي يبلغ حوالي 2.5-5 ملم. يأخذ التجويف في الاعتبار كلاً من تدفق ثاني أكسيد الكربون والقوة الميكانيكية.

خطوة-بواسطة-إجراءات التشغيل المرحلية

الخطوة 0: التقييم قبل الجراحة وفحص موانع الاستعمال

قبل لمس الجلد، من الضروري التأكد: هل هناك تاريخ من التصاقات البطن الواسعة (فتحات البطن المتعددة، تاريخ التهاب الصفاق، التهاب الأمعاء الناتج عن الإشعاع)؟ هل هناك فتق كبير في جدار البطن؟ في مثل هذه الحالات، يجب تخفيض طريقة ثقب إغلاق إبرة Veress إلى موانع نسبية أو مطلقة، وينبغي النظر في طريقة Hasson المفتوحة بدلاً من ذلك.

الخطوة 1: تحديد موضع جدار البطن و"تغطية" جدار البطن - إنشاء مسافة آمنة فعليًا

يستلقي المريض في وضعية الاستلقاء مع ثني ذراعيه. النقطة الأساسية هي: استخدم مشبكي منشفة لتثبيت الجلد والدهون تحت الجلد على جانبي السرة، ورفع جدار البطن إلى الأعلى، مما يخلق "فجوة هوائية" اصطناعية بين جدار البطن وتشعب الأبهر الخلفي والوريد الأجوف السفلي. لا يمكن المبالغة في التأكيد على الأهمية الجسدية لهذه الخطوة - أسفل السرة مباشرةً توجد منطقة الإسقاط التشريحية لتشعب الأبهر البطني. يمكن أن يؤدي سحب جدار البطن إلى توسيع هذه المسافة من بضعة ملليمترات إلى عدة سنتيمترات.

النقاط الرئيسية لتصنيف مؤشر كتلة الجسم:في المرضى الذين يعانون من الوزن الطبيعي أو نقص الوزن، يكون تشعب الأبهر تحت السرة مباشرة تقريبًا؛ بينما في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أكبر من 30، تقع السرة فعليًا على بعد 2-3 سم تحت التشعب. عند هذه النقطة، يمكن استخدام زاوية إدخال إبرة أكثر عمودية (قريبة من 90 درجة).

الخطوة 2: إنشاء الشق وزاوية إدخال الإبرة

قم بعمل شق 2-3 مم عند الحافة السفلية للسرة (أو الحافة العلوية، اعتمادًا على تفضيل الجراح والاختلافات التشريحية). استخدم مرقئًا لفصل الأنسجة تحت الجلد بلطف حتى طبقة اللفافة. يتم تثبيت إبرة Veress في قلم-مثل القبضة (قبضة السهام) - يمسك إصبعي الإبهام والسبابة بمقبض الإبرة، بينما يستقر إصبع البنصر والإصبع الصغير بخفة على جدار البطن كنقطة ارتكاز.

الوزن الطبيعي:يجب أن يكون اتجاه إدخال الإبرة حوالي 45 درجة من الخط الرأسي لجدار البطن ويميل نحو تجويف الحوض لمنع طرف الإبرة من "الزحف" داخل جدار البطن لفترة من الوقت قبل الاختراق العميق مباشرة.

مرضى السمنة:يجب أن تكون أقرب إلى 90 درجة للإدخال العمودي، لأن طبقة الدهون السميكة تحت الجلد نفسها مائلة بالفعل. إذا كانت مائلة أكثر، فإن مسار الإبرة سوف ينحرف داخل طبقة الدهون، مما سيؤدي بدلاً من ذلك إلى زيادة معدل الفشل.

الخطوة 3: تجربة "الإحساس بالفراغ المزدوج" و"صوت النقر المزدوج"

هذه هي اللحظة الأكثر أهمية في العملية بأكملها، وتستمر بضع ثوانٍ فقط:

يقطع طرف الإبرة الأدمة والدهون تحت الجلد → ويواجه الغمد الأمامي لعضلة البطن المستقيمة (الجولة الأولى من المقاومة الكثيفة).

أثناء مرورها عبر اللفافة، تشعر الأصابع بالشعور الأول بالفشل، أثناء الاستماع/الشعور بأول "نقرة" لآلية الزنبرك.

استمر في التقدم بثبات لحوالي 0.5-1 سم، وعند المرور عبر الصفاق، واجه الإحساس الثاني بالفشل والنقرة الثانية.

⚠️ مبدأ مهم:يجب أن يكون طول جزء الإبرة الذي يدخل تجويف البطن 2-3 سم فقط. لا تقم أبدًا بدفع عمود الإبرة بالكامل إلى الداخل - فالعمق الزائد لن يؤدي إلا إلى زيادة خطر ثقب الأمعاء دون أي فائدة.

الخطوة 4: ثلاث-خطوات للتحقق من تحديد الموقع (ليست اختيارية، إلزامية)

هذه أيضًا هي الخطوة الأكثر خطورة التي يميل المبتدئون إلى التغاضي عنها - لا تقم مطلقًا بتشغيل مصدر الهواء قبل تأكيد الموضع:

عملية الاختبار المعنى الصحيح سحب الاختبار سحب حقنة 5 مل بدون دم أو محتويات معوية أو بول=عدم دخول الأوعية الدموية أو الأعضاء. اختبار القطرة (القطرة المعلقة) افتح الصمام الخلفي للمحقنة وقم بالتنقيط في قطرة واحدة من المحلول الملحي العادي. يتم "امتصاص" القطرة في تجويف المحقنة=يوجد ضغط سلبي في تجويف البطن. ضغط التضخم الأولي قم بتوصيل جهاز استرواح الصفاق، وابدأ بمعدل تدفق منخفض قدره 1 لتر/دقيقة. الضغط الأولي أقل من أو يساوي 8-10 ملم زئبق=على الأرجح في تجويف البطن.

تشير الأبحاث الطبية القائمة على الأدلة إلى أن قراءة ضغط التضخم الأولية التي تقل عن 10 ملم زئبق هي المؤشر الفردي الأكثر موثوقية (مع وصول كل من الحساسية والقيمة التنبؤية السلبية إلى 100%)، في حين أن حساسية اختبار قطرة الماء تبلغ حوالي 50% فقط، ولا يمكن الاعتماد عليها بمفردها.

الخطوة 5: التحكم في التضخم وتأكيد الجس

بعد التحقق، تمت زيادة معدل تدفق ثاني أكسيد الكربون إلى 2-4 لتر/دقيقة، وكان ضغط استرواح الصفاق المستهدف 12-15 ملم زئبق (للبالغين). خلال هذه الفترة، تم إجراء قرع البطن بشكل مستمر باستخدام اليدين - وكان التوسيع المتماثل للطبلة هو أكثر ردود الفعل بديهية.

ملخص

إن جوهر تقنية إدخال إبرة Veress لا يتعلق بـ "العثور على نقطة محددة"، بل يتعلق بنظام حلقة -مغلق يتكون من سلسلة من الفهم التشريحي المترابط ← التشغيل الفيزيائي ← عمليات التحقق المتعددة. يمكن توحيد كل خطوة، ويجب توحيدها - لأنها لا تحمي الأمعاء والأوعية الدموية فحسب، بل تحمي أيضًا مهنة الجراح نفسه.